……………………………………………………..………………..
(Imię i nazwisko zawodnika)

……………………………………………………..………………..
(PESEL zawodnika)

…………………………………………………………………………………………………………
(Nr dokumentu tożsamości zawodnika)

……………………………………………………………………….
(Adres zawodnika)

………………………………………………….
(Dystans, impreza, numer startowy)

Ja niżej podpisany/a, upoważniam Pana / Panią ….…………………………………….…………….,legitymującego(ą) się dowodem osobistym o numerze …………………….……………..,
PESEL …………………………………………….…….., do odbioru przysługującego mi pakietu, umożliwiającego start w imprezie …………………………………………
Przyjmuję do informacji, że zostanie wydany niepełny pakiet nie uprawniający do uczestnictwa w imprezie – bez chipu pomiaru czasu oraz numerów startowych.
Do upoważnienia załączam ksero dowodu osobistego zawodnika (z zasłoniętym zdjęciem i nr) .

…………………………………………………………
Czytelny podpis upoważniającego